شرح حال گرفتن از بیمار

گام اول- ابتدا خود را به عنوان یک نیروی کادر درمان به مددجو و اطرافیان معرفی کنید و اعتماد مددجو را برای انجام معاینه به دست آورید.  

گام دوم- با پرسش در مورد مشخصات مددجو (نام و نام خانوادگی، سن، جنس، شغل، وضعیت تاهل) شرح حال گرفتن را ادامه دهید.  Identifying data (چون قبل از ارائه خدمات درمانی رضایت اطرافیان مددجو نیز مطرح می باشد بهتر است نام و نام خانوادگی شاهدان را منظور نمایید.)

گام سوم- شکایت اصلی مددجو هوشیار را سوال کنید. Chief complaint  :CC

cc همان مهمترين علامتی می باشد كه بيمار را نزد شما اورده است که معمولا در اولين ويزيت بيمار، اولين شكايتي كه بيان ميكند همان CC است.

بدین منظور می­توان از سوالات باز مانند: چه شده؟ یا مشکل شما چیست؟ استفاده نمایید.

معمولا شکایات اصلی، درد یا اختلال کارکرد اعضاء می باشد.

بعد از بستري مددجو در بخش، بهبود علايم اوليه، بالاخص بعد از چند شرح حال دادن به گروه های مختلف، ممكن است بيمار علامت اوليه را بدرستي بيان نكند.

نوشتن CC بایستی از زبان بيمار باشد. از اصطلاحات علمي استفاده نكنيد، البته كوچه بازاري هم نه!

مثال درست: درد قفسه سينه، سرفه، دفع خلط، خلط خوني، بيخوابي، تنگي نفس، نفس كم ميارم، تپش قلب

مثال نادرست: درد كورق دل، Chest pain       

اگر چند مورد به عنوان CC مطرح گردید بعدا همان موارد را بترتيب در ادامه شرح حال پيگيري كنيد.

در مورد مصدومین بیهوش، تنفس و ضربان قلب را تحت نظر بگیرید و در صورتی که لازم است احیاء قلبی ریوی را آغاز نمایید.

گام چهارم- بعد از مشخص شدن شکایت اصلی از مددجو بخواهید تا در این مورد آن صحبت کند و صحبت او را قطع نکنید مگر اینکه از مسیر مورد بحث خارج شود. اگر در هنگام صحبت، مددجو از کلمات خاص استفاده کرد منظورش را سوال خواهیم کرد.

از سوالات، این مشکل از کی شروع شد؟ چگونه شروع شد؟ با چه عواملی بهتر و با چه عواملی بدتر می­شود؟ علائمی جز این مورد دارید؟  استفاده کنید.

گام پنجم- پس از انجام مراحل فوق، جهت گرفتن شرح حال کامل از روش S-A-M-P-L-E استفاده میکنیم، یعنی بعد از طی کردن مراحل معرفی خود، ثبت مشخصات مددجو، ثبت شکایت اصلی و صحبت در رابطه با شکایت اصلی، از روش S-A-M-P-L-E برای ادامه شرح حال گرفتن کمک می­گیریم.

در صورتی که “درد“ شکایات اصلی باشد به کار بردن روش P-A-I-N به عنوان راهی برای شرح دادن درد مددجو استفاده می­شود. ( این تنها برای بیمارانی است که درد دارند و به صورت اضافی به انجام می رسد.)

(توجه شود واژه SAMPLE به معنای نمونه و PAIN  به معنای درد می باشد.)

برای گرفتن شرح حال خلاصه و مهم یا « SAMPLE history »› باید سئوال­های زیر را بپرسید که ابتدای حروف هر کدام کلمه SAMPLEE را می سازد:

• نشانه ها (Sing) و علائم (Symptoms) :

* نشانه (sympton)همان گفته هایی است که مددجو درباره بیماری خود بیان می کند. (بعنوان مثال: حالت تهوع، درد پشت، عدم وجود لامسه در انتها ها).

* علامت (sign) همان یافته هایی است که پزشک، پرستار یا کارشناس فوریت های پزشکی در طی معاینه از مصدوم در می یابد. ( به عنوان مثال: چهره رنگ پریده . نداشتن تنفس یا پوست سرد).

چه علائم و نشانه هایی در شروع بیماری وجود داشت، آیا بیمار درد هم داشت؟

طی ارزیابی بطور مداوم نشانه­ها را تحت نظر بگیرید دفورمیتی، کوفتگی، خراشیدگی، سوختگی و نامساوی بودن مردمک ها و…

علایم: سردرد شدید – تنگی نفس – خارش شدید – درد شکم – احساس سرما و ضعف و…

• حساسیت ها  ALLRGIES

آیا بیمار به دارو، غذا یا مواد دیگر حساسیت دارد؟ چه عکس العملی در مقابل هر کدام از آنها دارد؟ اگر بیمار هیچ گونه حساسیت مشخصی ندارد باید این را در گزارش مأموریت به صورت (هیچ حساسیت مشخصی وجود ندارد) بنویسید.

• داروهای مصرف شده MEDICATIONS

چه داروهایی به بیمار تجویز شده است؟ چه اندازه ای تجویز شده است؟ هر چند وقت لازم بود که بیمار از آن مصرف کند؟ چه داروهایی با نسخه یا بدون نسخه پزشک توسط بیمار در چند ساعت گذشته مصرف شده است؟ چقدر مصرف کرده؟ چه موقع؟

از همراهی مددجو بخواهید داروهای مصرفی بیمار را جمع آوری کند این امر اطلاعات مفیدی در مورد سابقه پزشکی بیمار در اختیار ما قرار می­دهد.

• شرح حال مربوط به گذشته: (بیماری های قبلی بیمار) PREEXISTING ILLNESSES

آیا بیمار تاریخچه بیماری دارد؟ سابقه جراحی یا آسیبی دارد؟ آیا بیمار اخیراً تصادف یا ضربه به سرداشته یا از جایی افتاده است؟

• آخرین غذای خورده شده: LAST FOOD

آخرین بار چه موقع بیمار غذا خورده یا چیزی نوشیده است؟ چه چیزی خورده یا نوشیده و چقدر مصرف شده است؟ آیا بیمار مواد مخدر یا مشروبات الکلی مصرف کرده است؟ آیا در 24 ساعت گذشته چیزی از راه دهان خورده است؟ مشکلات گوارشی، شوک آنافیلاکسی، دیابت اغلب  با مصرف غذا مرتبط هستند.

• حوادثی که منجر به آسیب یا بیماری شده اند: EVENTS PRIOR TO THE INJUR

حوادث مهمی که منجربه این حادثه شده است چیست؟ در فاصله زمانی بین شروع حادثه و رسیدن شما چه اتفاقی افتاده است؟ بیمار هنگام شروع بیماری در حال انجام چه کاری بوده است؟ بیمار هنگام ایجاد این آسیب در حال انجام چه کاری بوده است؟ بیمار قبل از بروز علایم مشغول چه کاری بود؟ چه اتفاقی افتاد که با اورژانس تماس گرفتید یا مراجعه کردید؟

گرفتن شرح حال از بیماران دارای درد به روش PAIN:

• مدت زمان درد  PERIOD OF PAIN
• مکان درد   AREA
• شدت درد   INTENSITY
• از بین رفتن درد ( چه چیزی درد را متوقف کرده؟)   NULLIF