اندازه گیری و کنترل علائم حیاتی
اندازه گیری و کنترل علائم حیاتی یکی از ابتدائی ترین مهارت های لازم پرستاری بشمار آمده و سرآغازی است بر مراقبت از بیمار و تشخیص بیماری وی.
علایم حیاتی یا vital signs (VS) همانطور که از نام آن پیداست، بهترین علایم و نشانه های حیات و زندگی انسان بوده و توسط این معیارها می توان زندگی و مرگ یک انسان را اعلام نمود.
عمده ترین مقیاس های بررسی علایم مرتبط با سلامتی درجه حرارت، نبض، فشارخون، تنفس و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی می باشند.
این مقیاس ها نشانه اثربخشی عملکرد سیستم های گردش خون، تنفس، اعصاب و غدد اندوکرین است که به دلیل اهمیت، علایم حیاتی نامیده می شوند.
امروزه و در برخی از مراجع درد نیز به عنوان پنجمین علایم حیاتی خوانده می شود تا از غربالگری منظم و کنترل صحیح آن اطمینان حاصل شود.
عوامل بسیاری مانند درجه حرارت محیط، فعالیت جسمی و تأثیرات بیماری می توانند موجب تغییر VS شده و ممکن است نشانه نیاز فرد به دریافت اقدامات پزشکی یا پرستاری باشند.
بررسی VS به پرستاران امکان تعیین تشخیص پرستاری، اجرای اقدامات برنامه ریزی شده و ارزشیابی اقدامات را می دهد. همچنین ثبت مناسب VS در تفسیر و پایش مؤثر آن الزامی است و جزء تکمیلی مراقبت پرستاری بوده و برای مراقبت مؤثر و ایمن لازم است.
جهت بررسی VS از تکنیک های مشاهده، لمس و سمع استفاده می شود، مهارت های ساده ای که هرگز نباید برای رفع تکلیف به کار روند. هنگام اندازه گیری VS پرستار باید مقادیر را درک و تفسیر کرده، یافته ها را به طور مناسب گزارش داده و اقدامات مورد نیاز را آغاز کند.
نکات مهم قبل از کنترل علائم حیاتی
پرستار باید به صورت تئوری و عملی جنبه های قانونی و حرفه ای، آناتومی و فیزیولوژی، پارامترهای طبیعی VS در سنین مختلف، روش بررسی و اندازه گیری در سنین مختلف و نحوه گزارش یافته های غیرطبیعی را آموزش دیده باشد.
پرستار مراقب مددجو، مسئول اندازه گیری علائم حیاتی مددجو می باشد. حتی اگر توسط نیروی کمکی انجام گردد، مسئولیت تجزیه تحلیل، تفسیر و تصمیم گیری تدابیر پرستاری با پرستار است.
وسایل و تجهیزات مورد استفاده باید سالم و براساس وضعیت و ویژگی های مددجو انتخاب شود.
پرستار باید از محدوده VS مددجو آگاه باشد و آن را برای مقایسه با یافته های بعدی به کار برد.
پرستار باید از تاریخچه پزشکی، درمان و داروهای تجویز شده برای مددجو و تأثیر آنها بر VS آگاه باشد.
پرستار باید عوامل محیطی و عاطفی مؤثر بر VS را کنترل نماید.
علیرغم تعیین دفعات اندازه گیری VS توسط پزشک، پرستار با توجه به شرایط مسئول تصمیم گیری در مورد دفعات بررسی VS می باشد.
مقادیر VS شاخصی برای تجویز دارو می باشد، لذا اگر در محدوده قابل قبول باشد، برخی از داروها را نباید تجویز نمود.
اندیکاسیون بررسی علایم حیاتی
1- پذیرش مددجو
2- براساس برنامه معمول بیمارستان (اوردر پزشک یا استاندارد بیمارستان)
3- قبل، حین و بعد از اعمال جراحی
4- قبل، حین و بعد از روش های تشخیصی و تهاجمی
5- قبل، حین و بعد از تجویز داروهای مؤثر بر عملکرد قلبی- عروقی، تنفسی، عصبی و متابولیسمی
6- قبل، حین و بعد از ترانسفیوژن خون و فرآورده های آن
7- تغییر در وضعیت معمول جسمی مددجو
8- قبل و بعد از اقدامات پرستاری مؤثر برVS
9- گزارش علایم غیراختصاصی ناراحتی های جسمی
بررسی اختصاصی علائم حیاتی
درجه حرارت Temperature (T)
درجه حرارت تفاوت میزان حرارت تولید شده توسط فرایندهای متابولیک و میزان حرارت از دست رفته در محیط است که توسط هیپوتالاموس کنترل می شود.
مکانیسم هایی که باعث از دست رفتن حرارت می شوند شامل تعریق، متسع شدن عروق، مهار تولید حرارت بدن (کاهش متابولیسم سلول) و مکانیسم هایی که باعث تولید حرارت می شوند شامل لرزش عضلانی، انقباض عروق، افزایش تولید حرارت در بدن (افزایش متابولیسم سلول) می باشند.
نکات قابل توجه:
بدن به طور مداوم مقداری از حرارت را از طریق تبخیر آب از پوست و ریه ها از دست می دهد و مقدار آن در یک فرد ۵۵ کیلوگرمی و در حرارت ۳۷ درجه در شبانه روز ۹۵۵ -۶۵۵ سی سی می باشد. (دفع نامحسوس)
متابولیسم پایه: (BMR) Rate Metabolic Basalحتی در حالت استراحت مطلق نیز در بدن حرارت تولید می شود. متابولیسم پایه بدن، بستگی به سطح بدن دارد(BSA) Area Surface Body
عوامل مؤثر بر درجه حرارت:
سن: در نوزادان مکانیسم های کنترل درجه حرارت به خوبی رشد نکرده است در نتیجه درجه حرارت نوزاد ممکن است به تغییرات محیطی سریع و شدید پاسخ دهد. با افزایش سن درجه حرارت طبیعی بدن به تدریج کاهش می یابد. سالمندان نیز به تغییرات شدید درجه حرارت حساس می باشند.
ورزش: افزایش متابولیسم در زمان ورزش، افزایش دهنده درجه حرارت است.
میزان هورمون: به دلیل تغییرات هورمونی، زنان بیش از مردان در معرض نوسانات درجه حرارت می باشند.
ریتم سیرکادین: در طول شبانه روز، درجه حرارت به طور طبیعی ۱ – ۵/۵ درجه سانتی گراد تغییر می کند.
تنش: تحریکات هورمونی و عصبی ناشی از تنش، افزایش دهنده درجه حرارت است.
عوامل محیطی: نوزادان و سالمندان بیشتر تحت تأثیر این عوامل می باشند.
اصطلاحات
تب یا پیرکسیا: or pyrexia fever تب زمانی رخ می دهد که مکانیسم های اتلاف حرارت همگام با افزایش تولید حرارت عمل نکنند و درجه حرارت بیش از ۳۷٫۶ درجه سانتی گراد شود. در صورتی که کمتر از ۳۹ درجه سانتی گراد باشد مخاطره آمیز نیست و با یک بار اندازه گیری نمی توان به وجود آن پی برد.
هایپرترمیا: hyperthermia افزایش درجه حرارت بدن در از دست دادن یا کاهش تولید حرارت است. تب افزایش نقطه تنظیم و هایپرترمیا افزایش کار مکانیسم های تنظیم درجه حرارت است.
هایپرترمی بدخیم: باعث تولید غیرقابل کنترل حرارت شده و می تواند ارثی، در اثر داروهای بیهوشی یا آلرژن ها باشد که خطرناک است.
هیپوترمیا hypothermia افت درجه حرارت به کمتر از ۳۶ درجه سانتی گراد است.
گرمازدگی: سرکوب عملکرد هیپوتالاموس در اثر آب و هوای گرم است، که از اورژانس های پزشکی است. مرگ و میر بالا داشته و حتی ممکن است درجه حرارت به ۴۵ درجه سانتی گراد نیز برسد.
افراد در معرض خطر گرمازدگی شامل: افراد با سن کم یا بسیار زیاد، کار یا ورزش شدید، بیماری قلبی- عروقی، هیپوتیروئیدیسم، دیابت، الکلیسم، دریافت کننده فنوتیازین، آنتی کلینرژیک ها، دیورتیک ها، آمفتامین ها، مهارکننده های بتا آدرنرژیک هستند.
علایم گرمازدگی: پوست گرم و خشک، افزایش نبض و کاهش فشار خون، هذیان، تشنگی شدید، تهوع، کرامپ عضلانی، اختلالات بینایی.
محل های اندازه گیری درجه حرارت:
جهت کنترل درجه حرارت مرکزی با استفاده از وسایل تهاجمی در شریان ریه، مری یا مثانه کاتتر گذاشته می شود.
درجه حرارت سطحی بدن در نواحی دهان، مقعد، زیر بغل و پرده صماخ با تشعشع حرارت بدن به گیرنده حساس به مادون قرمز، درجه حرارت گرفته می شود و به دلیل آن که خون رسانی به پرده صماخ توسط شریانی است که به هیپوتالاموس خون رسانی می کند، نشان دهنده درجه حرارت مرکزی بدن است گرفته می شود.
انواع ترمومتر:
ترمومترهای نواری یکبار مصرف disposable نوارهای دارای نقاط حساس به گرما بوده و در دو نوع پیشانی و دهانی موجود است. دقت آن پایین است. در مدت ۶۵ ثانیه درجه حرارت را نشان می دهد.
ترمومترهای الکترونیکی و دیجیتالی: دارای پروب های با پوشش پلاستیکی یکبارمصرف، دارای دقت بالا بوده و در مدت ۱۵ ثانیه درجه حرارت را نشان می دهد.
ترمومترهای تیمپانیک: بالای ۲ سال قابل استفاده است. در صورت عفونت گوش میانی دقت یافته ها کاهش یافته و باعث درد می شود. در مدت ۳ -۲ ثانیه درجه حرارت را نشان می دهد.
ترمومترهای artery temporal در بزرگساالن و کودکان کاربرد دارد.
لزوم پایان استفاده از ترمومترها و سایر وسایل حاوی جیوه:
امروزه نگرانی هایی در مورد مسمومیت با جیوه در اثر شکسته شدن وسایل حاوی آن و پخش شدن جیوه در محیط ایجاد شده است.
بخار جیوه در اتاق در بسته به سطوح خطرناک می رسد که باعث بیماری های جدی و حتی مرگ بویژه در کودکان شده و علایمی از قبیل هیپرتانسیون، تاکی کاردی ،ادم ریوی و کما گزارش شده است.
در سال ۱۹۹۸ انجمن بیمارستان آمریکا و EPA توافق نمودند که جیوه را از سیستم زباله بیمارستانی حذف نمایند و بیمارستان ها از وسایل حاوی جیوه استفاده نکنند.
اقدامات پیشگیرانه در صورت شکسته شدن وسایل و تجهیزات حاوی جیوه
1- عدم لمس قطعات جیوه (در صورت لمس اتفاقی، شستن ناحیه به مدت ۱۵دقیقه)
2- خارج کردن مددجو از اتاق آلوده و تعویض لباس ها و ملحفه های آلوده
3- برداشتن جیوه با یک مقوای ضخیم
4- قرار دادن جیوه و قطعات شکسته شده وسیله در یک کیسه پلاستیکی زیپ دار و بستن آن
5- قرار دادن کیسه در دو کیسه پلاستیکی زیپ دار دیگر و بستن درب هر یک از آنها
6- قرار دادن کیسه ها در یک ظرف درب دار پلاستیکی
7- مطلع نمودن مسئول بهداشت محیط
8- باز نگهداشتن پنجره اتاق به مدت دو روز برای تهویه کامل
سایر نکات مهم در کنترل درجه حرارت:
پرستار باید ایمن ترین و دقیق ترین محل اندازه گیری درجه حرارت بیمار یا مددجو را انتخاب کند.
در صورتی که مددجو از مایعات یا غذای گرم یا سرد استفاده کرده یا سیگار کشیده است، درجه حرارت دهانی پس از ۳۵ – ۲۵ دقیقه اندازه گیری شود.
برای اندازه گیری درجه حرارت مقعدی، ترمومتر مناسب به اندازه ۳٫۵ – ۲٫۵ سانتی متر با ماده لغزنده، لوبریکیت شود تا مخاط مقعد آسیب نبیند. پرستار یا کمک پرستار علاوه بر شستن دست، باید دستکش پوشیده، خلوت بیمار را تأمین نموده، او را در وضعیت به پهلو در حالی که پاها به درون شکم خم شده است، قرار دهد.
تشخیص های پرستاری مرتبط با اشکال در درجه حرارت:
احتمال عدم تعادل حرارت بدن
هیپوترمی
هایپرترمی
تنظیم غیرمؤثر درجه حرارت بدن
نبض P : Pulse
جهش خون به واسطه انقباض عضله قلب به داخل شریان های محیطی قابل لمس را نبض نامند که شاخص وضعیت جریان خون است.
اصطالحات مرتبط با نبض:
انقباض contraction عبور محرک های الکتریکی تولید شده توسط گره SA از میان عضله قلب باعث انقباض قلب میگردد.
حجم ضربه ای SV: stroke volume مقدار خونی است که در هر انقباض وارد آئورت می شود که در بالغین ۷۵ -۶۵ سی سی می باشد.
تعداد نبض PR: pulse rateبه شمارش نبض های احساس شده بر روی سطوح عضلانی و استخوانی در یک دقیقه گفته می شود.
برون ده قلبی CO: cardiac output به حجم خون پمپ شده توسط عضله قلب در یک دقیقه گفته می شود (CO = SV × PR)
ضربان نوک قلب PMI: point of maximal impulse یا Apical Pulse محل سمع آن در فضای بین دنده ای ۵ یا ۶ طرف چپ خط میدکلاویکولار است.
معمولا نبض رادیال لمس می شود، اما در شرایط حاد مانند شوک که این نبض به راحتی قابل بررسی نیست از نبض کاروتید یا فمورال استفاده می شود. نبض براکیال بیشتر در کودکان بررسی می شود و سمع نبض اپیکال با گوشی در نوزادان و در مواردی که نبض رادیال غیرطبیعی یا نامنظم یا به سختی قابل لمس باشد یا بیمار از داروهای مؤثر بر ضربان قلب استفاده کند، به کار می رود.
محدوده قابل قبول نبض بر اساس سن
نوزادی: ۱۶۵- ۱۲۵ بار در دقیقه
نوپایی: ۱۴۵- ۹۵ بار در دقیقه
نوباوگی: ۱۱۵- ۸۵ بار در دقیقه
سن مدرسه: ۱۵۵- ۷۵ بار در دقیقه
نوجوانی: ۹۵- ۶۵ بار در دقیقه
بزرگسالی: ۱۵۵- ۶۵ بار در دقیقه
بررسی نبض:
بررسی نبض شامل اندازه گیری چهار مولفه:
تعداد: در صورتی که در بالغ بیش از ۱۵۵ بار در دقیقه باشد تاکی کاردی نامیده میشود و در صورتی که کمتر از ۶۵ بار در دقیقه باشد برادی کاردی نامیده می شود
ریتم: معمولا بین دو ضربان قلب یا نبض فاصله زمانی منظمی وجود دارد، شامل: منظم یا نامنظم (قدرت) بستگی به قدرت عضلانی قلب و دیواره عروق، حجم خون در گردش و وضعیت بیمار دارد. شامل: قوی، ضعیف، باریک، جهنده و کیفیت نبض است.
در صورت سمع PMI توجه به صداهای S1 صدای کم فرکانس lub و S2 صدای پرفرکانس dub لازم است.
محلهای قابل بررسی نبض و خصوصیات آنها
نبض گیجگاهی: Temporal بر روی استخوان گیجگاهی کودکان، دسترسی راحت
نبض کاروتید: carotid در طول عضله استرنوکلیدوماستویید دسترسی راحت در شوک یا MI
نبض اپیکال: apicalفضای بین دنده ای ۵ یا ۶ طرف چپ خط میدکالویکوالر سمع نبض اپیکال
نبض براکیال brachial بین عضله دو سر و عضله سه سر در محل چین قدامی آرنج بررسی گردش خون پایین بازو
نبض رادیال radial بر روی مچ دست در طول شست محل معمول بررسی نبض محیطی
نبض اولنار ulnar ناحیه اولنار بر روی مچ دست محل بررسی وضعیت گردش خون دست و انجام تست آلن
نبض فمورال femoral زیر لیگامان اینگوئینال بررسی نبض در زمان شوک یا ایست قلبی، بررسی گردش خون پاها
نبض پوپلیته آل popliteal پشت زانو بررسی گردش خون ناحیه تحتانی پا
پشت قوزک خلفی posterior tibial ناحیه داخلی قوزک پا بررسی گردش خون کف پا
نبض دورسال پدیس dorsal pedisبر روی پا بررسی گردش خون کف پا
تشخیص های پرستاری مرتبط با اشکال در نبض:
اضطراب، عدم تحمل فعالیت، کاهش برون ده قلب، ترس، کمبود/ افزایش حجم مایع، اختلال تبادل گاز، هایپرترمی، هیپوترمی، درد حاد، پرفیوژن بافتی غیرمؤثر
تنفس Respiration : R
حیات انسان به توانایی اکسیژن رسانی به سلول ها و دفع CO2 از آنها بستگی دارد. تنفس مکانیسمی است که بدن برای تبادل گازها بین اتمسفر ، خون و سلول ها به کار می برد. مرکز تنفس در مدولای مغز قرار دارد که کنترل غیرارادی تنفس را برعهده دارد.
تنفس شامل ۴ مرحله می باشد:
تهویه ventilation حرکت مکانیکی گازها به داخل و خارج مجاری هوایی از بینی و دهان تا آلوئول ها
انتشار diffusion جابجایی O2 و CO2 بین آلوئول ها و گلبول های قرمز
خون رسانی perfusion توزیع گلبول های قرمز به داخل و خارج مویرگ های ریوی
انتقال transport انتقال O2 از هموگلوبین به داخل سلول ها جهت مصرف
نکات مهم در رابطه با کنترل تنفس:
تهویه از نظر تعداد، عمق و ریتم تنفس بررسی می گردد.
انتشار و خون رسانی از طریق اندازه گیری میزان اشباع اکسیژن بررسی می گردد.
انتقال از طریق کنترل گازهای خون و بررسی سطح هوشیاری بیمار ارزیابی می گردد.
مقادیر طبیعی گازهای خون شریانی یا به اختصار ABG شامل:
PH: 7.35 – 7.45 / PaO2: 80- 100 / PaCO2: 35- 45 / SaO2: 95- 100
تعداد تنفس طبیعی بر اساس سن
۴۵- ۶۵: نوزاد
۳۵- ۵۵: ماهگی ۶
۲۵- ۳۵: نوپا
۲۵- ۳۵: کودک
۱۶- ۲۶: جوان
۱۲- ۲۵: بالغ
تغییرات الگوی تنفس
برادی پنه bradypnea تنفس منظم اما آهسته (کمتر از ۱۲ بار در دقیقه)
تاکی پنه tachypnea تنفس منظم اما سریع (بیشتر از ۲۵ بار در دقیقه)
هایپرپنه hyperpnea تنفس مشکل با صرف انرژی، افزایش تعداد و عمق تنفس، معمولا در هنگام ورزش
اپنه apnea توقف چند ثانیه ای تنفس
هایپرونتیلاسیون hyperventilation افزایش تعداد و عمق تنفس، ممکن است منجر به هیپوکربیا شود
هیپوونتیلاسیون hypoventilation کاهش تعداد و عمق تنفس
شاین استوک cheyne- stokes تعداد و عمق تنفس نامنظم، دوره های مکرر آپنه و هایپرونتیلاسیون (شروع با تنفس آهسته و سطحی، سپس افزایش تدریجی عمق و تعداد تنفس و در ادامه تنفس آهسته و سطحی شده و آپنه ایجاد می شود)
کاسمال kussmaul تنفس های عمیق و نامنظم
بیوت biot دو تا سه تنفس غیرطبیعی و سطحی به دنبال دوره های نامنظم آپنه
تشخیص های پرستاری مرتبط با اشکال در تنفس:
عدم تحمل فعالیت
پاک سازی غیر مؤثر راه هوایی
اضطراب
الگوی تنفسی غیرمؤثر
اختلال در تبادل گاز
درد حاد
پرفیوژن غیرمؤثر بافتی
فشار خون Blood Pressure : BP
فشار خون سیستمیک شاخص خوبی جهت بررسی سلامت قلب و عروق است. با انقباض قلب، خون با فشار به آئورت وارد می شود. حداکثر فشار هنگام خروج خون را فشار خون سیستولیک می نامند. وقتی قلب از حالت انقباض خارج می شود، خون باقیمانده در شریان ها حداقل فشار را ایجاد می کند که فشار دیاستولیک نام دارد.
واحد اندازه گیری فشار خون میلیمتر جیوه mmHg می باشد. برای ثبت فشار خون، میزان فشار سیستولیک در صورت کسر و میزان فشار دیاستولیک در مخرج کسر نوشته می شود. بعنوان مثال : mmHg 80 /120
فشار خون تحت تأثیر حجم خون، ویسکوزیته خون، الاستیسیته عروق، مقاومت محیطی، وضعیت ماهیچه قلب، ژنتیک، رژیم غذایی، وزن، فعالیت و وضعیت عاطفی فرد می باشد.
شاخص بهتر برای تعیین خطر بیماری های قلبی عروقی فشار نبض pulse pressureاست که تفاوت فشار سیستولیک و دیاستولیک می باشد و میزان طبیعی آن mmHg 30-50 است. در صورتی که بیش از mmHg ۶۰ باشد همراه با عوارض و مرگ و میر قلبی عروقی بیشتری بدون توجه به میزان فشار خون سیستولیک و دیاستولیک است.
میزان فشارخون براساس سن
نوزادی mmHg۵۰/ ۸۰
یک ماهگی mmHg۵۴/ ۸۵
یک سالگی mmHg۶۵/ ۹۵
شش سالگی mmHg۶۵/ ۱۰۵
۱۵- ۱۳ سالگی mmHg۶۵/ ۱۱۰
۱۴- ۱۷ سالگی mmHg۷۵/ ۱۲۰
۱۸˃ سالگی mmHg۸۰/ ۱۲۰ <
عوامل مؤثر بر فشارخون:
سن: فشارخون فرد بالغ با افزایش سن، افزایش می یابد. فشارخون مطلوب در بزرگسالان کمتر از mmHg 80 /120 است.
تنش: باعث افزایش فشارخون می شود.
نژاد: در نژاد آفریقایی- آمریکایی بیش از اروپایی- آمریکایی می باشد.
جنس: پس از بلوغ مردان فشارخون بیشتری دارند.
تغییرات روزانه: اوایل صبح در کمترین مقدار، در غروب حداکثر است.
داروها: در زمان کنترل فشارخون، پرستار باید از مصرف داروهای قلبی و یا ضد هیپرتانسیون آگاه باشد. مسکن های مخدر باعث کاهش فشارخون می شود.
اصطلاحات مرتبط با فشار خون:
هیپرتانسیون: میانگین دو یا چند فشار دیاستولیک اندازه گیری شده در حداقل دو ملاقات پی در پی mmHg ۹۰ یا بیشتر است و یا میانگین دو یا چند فشار سیستولیک اندازه گیری شده در حداقل دو ملاقات پی در پی mmHg۱۴۰ یا بیشتر است.
علت: ژنتیک، چاقی، سیگار، مصرف الکل، افزایش چربی خون (کلسترول و تری گلیسیرید)، تنش، رژیم غذایی و…
علایم: ابتدا بدون علامت است ولی ممکن است همراه با سردرد ، خونریزی از بینی، سنگینی سر، برافروختگی و… باشد.
هیپوتانسیون: میزان فشارخون سیستولیک mmHg ۹۰ یا کمتر می باشد.
علت: داروهایی مانند وازودیلاتورها، از دست دادن حجم (خونریزی، اسهال، استفراغ)، مشکالت قلبی (اختلال در عملکرد بطن چپ) و…
علایم: رنگ پریدگی، پوست لکه لکه، سرد و مرطوب، گیجی، درد قفسه سینه، افزایش ضربان قلب، کاهش ادرار و…
هیپوتانسیون ارتوستاتیک یا وضعیتی: به حالتی گفته می شود که فشارخون مددجو با تغییر وضعیت از نشسته به ایستاده کاهش پیدا کند و علایم آن سرگیجه، احساس سبکی در سر و حتی غش (سنکوپ) می باشد.
در افرادی که مستعدpostural hypotension می باشند مانند سالمندان، بیماران دیابتی، بیماری که داروهای ضدهیپرتانسیون دریافت می کند، فشارخون بیمار در حالت ایستاده نیز باید اندازه گیری شود.
ابتدا بیمار ۵ دقیقه دراز کشیده، پس از توضیح و گرفتن رضایت ، فشارخون گرفته می شود. سپس در حالی که کاف فشار خون در محل می باشد، بیمار در حالت ایستاده قرار می گیرد حمایت از بیمار برای پیشگیری از افتادن احتمالی لازم است، ۱ دقیقه بعد در همان وضعیت ایستاده، فشارخون اندازه گیری می شود.
در صورتی که افت فشارخون به میزان mmHg 30 – 20 در سیستول و mmHg ۱۰ در دیاستول و افزایش نبض به میزان ۳۵ ضربه در دقیقه باشد، ارتوستاتیک هیپوتانسیون وجود دارد که به آن مثبت اطلاق می گردد.
روش های اندازه گیری فشارخون:
روش مستقیم: روش تهاجمی که با قرار دادن کاتتر ظریف در شریان و متصل کردن آن به دستگاه مانیتور الکتریکی فشارخون اندازه گیری می شود.
روش غیرمستقیم: روش غیرتهاجمی با استفاده از فشارسنج و گوشی پزشکی قابل انجام است.
انواع مانومتر کنترل فشارخون:
جیوه ای mercury نیاز به تمیز کردن و کنترل کردن دوره ای توسط تکنسین تجهیزات پزشکی دارد. (خطر آلودگی جیوه وجود دارد.)
عقربه ای aneroid دقت کمتری نسبت به نوع جیوه ای دارد اما خطر آلودگی با جیوه ندارد. نیازمند کالیبراسیون دوره ای می باشد.
الکترونیکی (دیجیتالی) نیازمند گوشی نمی باشد.
نکات مهم در کنترل فشار خون:
کاف فشارسنج دارای ۲ قسمت پارچه ای و پلاستیکی است. کاف باید متناسب با دست یا پای مددجو انتخاب و ۲۵ درصد بیشتر از قطر محل اندازه گیری باشد و عرض bladder کاف فشارسنج باید ۴۵ درصد دور بازو باشد.
طبق توصیه انجمن قلب آمریکا ۲ شماره برای فشارخون همراه با محل اندازه گیری آن باید ثبت گردد، مانند 70 / 130 RA (بازوی راست)
در زمان کنترل فشارخون، انداختن پا بر روی پا، صحبت کردن و انجام فعالیت ذهنی امکان افزایش فشارخون را ایجاد می کند.
به طور طبیعی بین دو دست mmHg ۱۰-۵ تفاوت فشارخون وجود دارد. بنابراین در بررسی اولیه فشارخون، باید فشارخون هر دو دست کنترل و در اندازه گیری های بعدی از دست دارای فشارخون بیشتر استفاده شود. تفاوت بیش از mmHg ۱۰ نشانه وجود مشکلات عروقی است که باید گزارش شود.
∙ بسیاری از تصمیم گیری های پزشکی و تدابیر پرستاری با توجه به مقادیر فشارخون انجام می گردد، لذا کنترل دقیق آن اهمیت دارد.
اگر پرستار از دقت فشارخون گرفته شده اطمینان ندارد، باید از همکار خود کمک بگیرد.
۳۵ دقیقه قبل از کنترل فشارخون، مددجو به عدم مصرف قهوه ، نکشیدن سیگار و عدم انجام ورزش تشویق شود.
اندازه گیری فشارخون از دستی که کتتر مرکزی دارد، گرافت یا فیستول AV دارد، دستی که mastectomy در آن سمت میباشد، انجام نشود.
در صورتی که در زمان کنترل فشارخون، نبض سمع نشد، از پروب داپلر استفاده می شود. در این حالت فقط فشارخون سیستول قابل اندازه گیری است. همچنین می توان با لمس نبض، فشارخون را کنترل کرد که در این حالت نیز فقط فشارخون سیستول قابل اندازه گیری می باشد.
در صورتی که امکان اندازه گیری فشارخون فقط از پای بیمار وجود داشته باشد، کاف مناسب دور ران بسته می شود و از آرتری پوپلیته آل استفاده می شود.
در این حالت فشار سیستول ۲۵- ۱۵ درصد بیشتر از سیستول کنترل شده از بازو می باشد. اگر کمتر از ۱۵ درصد بیشتر باشد، بیماری سرخرگ های محیطی وجود دارد.
در صورتی که به دلیل فشارخون بالا دارو تجویز شده است، حداکثر یک ساعت بعد مجددا فشارخون اندازه گیری و پایش شود.
بین هر بار اندازه گیری فشارخون حداقل باید یک دقیقه تأمل شود تا venous congestion رخ ندهد و فشارخون به طور کاذب بیشتر نشان داده نشود.
تشخیص های پرستاری مرتبط با اشکال در فشارخون:
عدم تحمل فعالیت
اضطراب، کاهش برون ده قلب
کاهش/ افزایش حجم مایع
احتمال صدمه
درد حاد
پرفیوژن غیرمؤثر بافتی
میزان اشباع اکسیژن شریانی : O2 saturation
میزان اشباع اکسیژن شریانی با دو روش تهاجمی و غیرتهاجمی اندازه گیری می شود. در روش تهاجمی با اخذ نمونه شریانی هپارینه و دستگاه ABG کنترل SaO2 و در روش غیرتهاجمی توسط دستگاه پالس اکسیمتری SpO2 انجام می شود. بوسیله دستگاه پالس اکسیمتر علاوه برSpO2، تعداد نبض نیز نشان داده می شود.
توجه:
عوامل متعدد از قبیل رنگ ناخن، غلظت خون، میزان فشارخون و… می تواند بر آنالیز SpO2 تأثیر بگذارد.
میزان طبیعی %95-100 : SpO2 می باشد در صورتی که کمتر از %۹۵ باشد قابل توجه و در صورتی که کمتر از %۸۵ باشد، نیاز به انجام اقدامات ضروری دارد.
درد
درد به عنوان علامت حیاتی پنجم، پدیده ای بی اهمیت نیست بلکه یک مسئله و مشکل بهداشتی به شمار می آید. به منظور تأمین بهترین مراقبت از بیمار، پرستار باید درد را بررسی نموده و با اطلاع از پاتوفیزیولوژی درد و شناخت روش های درمان آن، با توجه به فرایند پرستاری درد را مدیریت و کنترل نماید.
براساس استانداردهای پرستاری، راحتی و تسکین درد بیماران از اولویت های پرستاری می باشد. پرستار متعهد باور دارد هر فردی حق آزادی و رهایی از درد را دارد و در خدمات بالینی اش برای کمک به بیمار هر کار ممکن را انجام خواهد داد.
امروزه به منظور ایفاء مسئولیت پرستاری در کنترل درد، درد به عنوان علامت حیاتی پنجم در نظر گرفته می شود و در کنار علایم حیاتی دیگر با استفاده از مقیاس های مختلف، بررسی می گردد.
دلایل اهمیت بررسی درد:
بررسی تجربه درد یک جزء اساسی در تأمین مدیریت مؤثر درد می باشد.
فرایند سیستماتیک بررسی درد، اندازه گیری و ارزیابی مجدد آن، توانایی تیم مراقبت سلامتی را در موارد زیر افزایش می دهد:
کاهش تجربه درد
افزایش و تأمین راحتی
بهبود عملکرد فیزیکی، روانی و فیزیولوژیکی
افزایش رضایت بیمار
درد یک احساس ساده نیست که به راحتی بررسی و اندازه گیری شود. پرستاران باید از عوامل بسیاری که بر تجربه بیمار و بیان درد مؤثرند، آگاه باشند و در فرایند بررسی آن را در نظر گیرند.
بنابراین همان طور که کنترل علایم حیاتی جدی تلقی می شود، اگر درد نیز توأم با سایر علایم حیاتی بررسی شود، شانس درمان بهتر آن وجود خواهد داشت. لازم است به پزشکان و پرستاران آموزش داده شود که درد را به عنوان یک علامت حیاتی درمان کنند تا کیفیت مراقبت تأمین شده، ارتقاء یابد.
زمان بررسی درد:
به عنوان علامت حیاتی پنجم با سایر علایم حیاتی
کنترل منظم و روتین
در صورت گزارش درد جدید
در فواصل منظم پس از مداخله فارماکولوژیک یا غیرفارماکولوژیک
روش کنترل و بررسی درد:
خطر وجود درد را در بیمار بررسی نمایید. (افرادی که تحت پروسیجرهای تهاجمی قرار می گیرند، بیماران مضطرب، بیمارانی که قادر به برقراری ارتباط نمی باشند)
از بیمار بپرسید که آیا درد دارد؟ گاهی بیمار نمی تواند شدت درد را بیان کند.
از بیمار بپرسید آیا درد (زیاد، کم یا متوسط) است؟ بسیاری از سالمندان مقیاس طبقه بندی درد مانند (درد شدید، درد متوسط، درد خفیف و عدم وجود درد) را بیش از مقیاس عددی می فهمند. برخی از مقیاس های بررسی درد شامل:
NRS, Wong- Baker Faces Pain Rating Scale, FLACC scale, Checklist of Non- verbal Indicators (CNVI), CRIES Pain Scale, …
محل درد بیمار را معاینه کنید. تغییر رنگ، تورم و وجود درناژ را مشاهده نمایید. تغییر درجه حرارت، ناحیه دارای تغییر حس، ناحیه دردناک، نواحی دارای درد کم را لمس کنید. در صورتی که امکان پذیر باشد محدوده حرکتی مفاصل درگیر را بررسی نمایید.
برای مشخص شدن ابنرمالیتی ها (بطور مثال وجود توده یا کراکلز) و تخمین علت درد از تکنیک های دق و سمع استفاده کنید.
عالیم و نشانه های فیزیکی، رفتاری و عاطفی درد را بررسی کنید.
با بکارگیری PQRSTU خصوصیات درد را بررسی کنید:
Palliative factors /Proactive چه عواملی درد شمار را تشدید کرده و چه عواملی درد شما را تسکین می دهد؟
Quality درد شبیه چیست؟
Radiation / Region محل درد کجاست؟ درد به کجا منتشر می شود؟
Severity استفاده از مقیاس شدت درد متناسب با سن بیمار، سطح تکامل و درک او. از بیمار درخواست کنید شدت درد خود را از بین ۱۵ – ۱ مشخص کند.
Timing آیا درد پایدار، متناوب، مداوم، یا ترکیبی از آنها است؟ بپرسید آیا در زمان های خاصی، یا با فعالیت های خاصی درد افزایش می یابد؟
درد چه تأثیری بر فعالیت های روزانه زندگی ADLs ، ارتباطات و زندگی شما you : U دارد؟
تشخیص های پرستاری مرتبط با درد:
تشخیص های پرستاری بعد از تجزیه و تحلیل داده های ذهنی و عینی شامل:
اختلال در خواب به علت درد
به هم خوردن آسایش و راحتی به علت درد
عدم تحرک به علت درد
عدم توانایی در تنفس مؤثر به علت درد
یک ساعت بعد از برنامه ریزی و اجرای اقدامات پرستاری و درمانی، مجددا درد بیمار ارزیابی می شود.
References
Perry AG, Potter PA. 2010. Clinical Nursing Skills& Techniques. 7 ed. St: Louis, mosby ∙ Integrated Clinical Procedures. 2011. Vital Signs and Measurements. Unit6. Chapter 24 ∙ g s nurses and nurses working with children and young people. 2011. Standards for ∙
assessing, measuring and monitoring vital signs in infants, children, and young people. Royal College of Nursing
Higgins D. 2008. Patient Assessment: part 5- Measuring Pulse. www. nursingtimes.net ∙ Mooney GP. 2007. Respiratory Assessment. www. nursingtimes.net ∙ Jevon PH, Holmes J. 2007. Blood Pressure Measurement. Part 3: Lying and Standing ∙ Blood Pressure. www. nursingtimes.net
Frese EM, Fick A, Sadowsky HS. 2011. Blood pressure measurement guidelines for ∙ physical therapists. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal. Vol 22. NO 2 Wood Sh. 2008. Assessment of pain. www. nursingtimes. Net ∙
مهابادی. ۱۳۸۷ کنترل علایم حیاتی بدن. سازمان نظام پرستاری جمهوری اسلامی ایران و دانشگاه علوم پزشکی بقیه ا…
مطالب زیر را حتما مطالعه کنید
شرح حال گرفتن از بیمار
میوکاردیت
تشنج: انواع ، دلایل و علائم
شوک و علل آن از نظر اتیولوژی
آسم، علل، علائم و درمان
دیدگاهتان را بنویسید